हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकृत होने के 9 प्रमुख कारण और उनसे बचने के उपाय

अधिकांश हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों का क्लेम भुगतान रेशियो अच्छा है और वे इसे और बेहतर बनाने के लिए हर संभव प्रयास कर रही हैं. हालांकि, कुछ ऐसे उदाहरण हैं जहां हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी अंतिम उपाय के रूप में क्लेम को अस्वीकार कर देती है. पॉलिसीधारक के रूप में, आप कभी भी हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकृत होने की स्थिति का सामना नहीं करना चाहेंगे. जब आप स्वयं या आपके परिवार का कोई सदस्य हॉस्‍प‍िटल में भर्ती होता है तो वह स्‍थि‍ति काफी तनावपूर्ण होती है, और क्लेम अस्वीकार होने से तनाव और भी बढ़ जाता है. इस आर्टिकल में, हम उन 9 प्रमुख कारणों को समझेंगे कि क्यों हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकृत हो जाते हैं और एक पॉलिसीधारक के रूप में उनसे बचने के लिए आप क्या कर सकते हैं.

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकृत होने के 9 प्रमुख कारण और उन्हें दूर करने के उपाय

अधिकांश हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम के अस्वीकृत हो जाने के कुछ सामान्य कारण इस प्रकार हैं. हमने यह भी सलाह दी है कि अस्वीकृति से बचने के लिए आपको क्या कदम उठाने चाहिए.

1) गलत जानकारी या गलतबयानी

जब भर रह हों हेल्थ इंश्योरेंस एप्लीकेशन फॉर्म, आपको यह सुनिश्चित करना चाहिए कि आप जो भी जानकारी भर रहे हैं वह सटीक है. किसी भी जानकारी का जानबूझकर या अनजाने में गलत प्रस्तुतिकरण नहीं होना चाहिए; अन्यथा, इससे क्लेम अस्वीकार हो सकता है. जानकारी में आपके बारे में ये बातें शा‍मिल हो सकती हैं:

उपरोक्त सभी हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी के लिए महत्वपूर्ण जानकारियां है जिससे वे यह निर्णय ले सकती हैं कि उन्हें हेल्थ इंश्योरेंस एप्लीकेशन को स्वीकार करना चाहिए या नहीं और किस प्रीमियम पर स्वीकार करना चाहिए.

आपको अपने एजेंट या किसी अन्य को एप्लीकेशन फॉर्म भरने के लिए कहने के बजाय इसे स्‍वयं भरना चाहिए. हो सकता है कि फ़ॉर्म को सही ढंग से भरने के लिए उनके पास आपके बारे में सभी आवश्यक जानकारी न हो.

2) पहले से मौजूद बीमारियों और खराब आदतों के बारे में जानकारी

पहले से मौजूद बीमारियों, बीमारियों की फै‍मिली हिस्‍ट्री, गतिहीन लाइफस्टाइल, धूम्रपान, शराब पीने आदि जैसी आदतों के बारे में जानकारी का खुलासा न करने से हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को अस्वीकार किया जा सकता है. कुछ लोग अधिक प्रीमियम भुगतान करने और पॉलिसी अस्वीकार होने से बचने के लिए इस जानकारी को छिपा सकते हैं.

हेल्थ इंश्योरेंस एप्लीकेशन फॉर्म भरते समय, आपको पहले से मौजूद बीमारियां की जानकारी देनी होगी, जिससे आप पीड़ित हो सकते हैं. अगर आपके परिवार में कोई बीमारी चली आ रही है, तो आपको इसका उल्लेख फैमिली हिस्ट्री या मेडिकल हिस्ट्री सेक्शन में करना चाहिए.

अगर आप धूम्रपान करते हैं, तो इंश्योरेंस कंपनी पूछ सकती है कि आप प्रतिदिन कितनी सिगरेट पीते हैं. अगर आप शराब का सेवन करते हैं, तो आपको शराब लेने की मात्रा और फ्रीक्वेंसी की जानकारी देनी पड़ सकती है.

उपरोक्त सभी जानकारी हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी को जोखिम का उचित मूल्य निर्धारित करने में मदद करती है. अगर आवश्यक हो, तो इंश्योरेंस कंपनी पहले से मौजूद किसी विशिष्ट बीमारी के कवरेज के लिए एक्सक्लूज़न (अपवाद) या उपयुक्त प्रतीक्षा अवधि शामिल कर सकती है.

3) प्रतीक्षा अवधि के दौरान क्लेम करना

प्रत्येक हेल्थ इंश्योरेंस प्लान में एक प्रतीक्षा अवधि हो सकती है. अगर कोई क्लेम किया जाता है इस प्रतीक्षा अवधि के दौरान, तो इसे अस्वीकार कर दिया जाएगा. इनमें से कुछ प्रतीक्षा अवधि इस प्रकार हैं:

a) 30-दिन की प्रतीक्षा अवधि

जब कोई नई पॉलिसी जारी की जाती है, तो उसमें 30-दिन की प्रतीक्षा अवधि होती है, जिसके दौरान कोई क्लेम नहीं किया जा सकता है. किसी दुर्घटना के कारण किया जाने वाला कोई भी क्लेम इसके अपवाद हैं.

b) मैटरनिटी की प्रतीक्षा अवधि

अगर पॉलिसी में मैटरनिटी कवर , प्रदान किया जाता है, तो इसकी सुविधा आमतौर पर 24 से 36 महीनों की प्रतीक्षा अवधि के बाद ले सकती हैं. साथ ही, यह कवर 2 प्रेगनेंसी तक ही सीमित हो सकता है.

c) निर्दिष्ट बीमारियों/ प्रोसीज़र के लिए प्रतीक्षा अवधि

निर्दिष्ट बीमारियों/प्रोसीज़र के लिए ट्रीटमेंट का क्‍लेम पॉलिसी की शुरुआत से 24-महीने की प्रतीक्षा अवधि के बाद किया जा सकता है. इन बीमा‍रियों में मोतियाबिंद, वेरिकोज वेन, पाइल्स, साइनसाइटिस आदि शामिल हैं. इन बीमारियों/प्रोसीज़र की पूरी लिस्ट इंश्योरेंस पॉलिसी डॉक्यूमेंट में निर्दिष्ट की गई है.

d) पहले से मौजूद बीमारियों के लिए प्रतीक्षा अवधि

पहले से मौजूद बीमारियों के ट्रीटमेंट के लिए क्लेम का लाभ, कवरेज शुरू होने की तारीख से 24 से 48 महीनों की प्रतीक्षा अवधि के बाद लिया जा सकता है.

e) क्रिटिकल इलनेस की प्रतीक्षा अवधि

किसी भी क्रिटिकल इलनेस के ट्रीटमेंट के लिए क्लेम, पॉलिसी शुरू होने की तारीख से 90 दिनों की प्रतीक्षा अवधि के बाद कवर किया जा सकता है.

कृपया उपरोक्त सभी प्रतीक्षा अवधियों के विवरण के लिए पॉलिसी नियमावली पढ़ें, ताकि आप यह समझ सकें अस्वीकृति से बचने के लिए कब और कैसे क्लेम करें.

4) नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटल में कैशलेस क्लेम करना

अगर कोई कैशलेस क्लेम किसी ऐसे हॉस्पिटल में किया जाता है, जो हिस्सा नहीं है इंश्योरेंस कंपनी के हॉस्पिटल नेटवर्क का, तो इसे अस्वीकार कर दिया जाएगा. इसलिए, अगर आप कैशलेस क्लेम करना चाहते हैं, तो हॉस्पिटल में भर्ती होने से पहले उनसे पता कर लें कि क्‍या वह इंश्योरेंस कंपनी के साथ नेटवर्क हॉस्पिटल के रूप में सूचीबद्ध है.

नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटल में इलाज के लिए आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने के बिल का भुगतान अपने पास से करना होगा. बाद में, आप रीइम्बर्समेंट क्लेम जमा कर सकते हैं जाकर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी.

5) उन सेवाओं के लिए क्लेम करना जो कवर नहीं की गई हैं

कुछ सेवाएं कवर नहीं की जाती हैं, प्रत्येक हेल्थ इंश्योरेंस प्लान . में, उन्हें कुछ पॉलिसी में कुछ सीमाओं या अन्य नियमों और शर्तों के साथ शामिल किया जा सकता है. अगर आप इनमें से किसी भी ऐसी सेवा के लिए क्लेम करते हैं, जो कवर नहीं की जाती हैं, तो हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी क्लेम को अस्वीकार कर देगी. इनमें कुछ निम्‍न सेवाएं शामिल हो सकती हैं:

अगर आप उपरोक्त में से किसी के लिए क्लेम करना चाहते हैं, तो यह जांचने के लिए कि वे कवर किए गए हैं या नहीं, अपने पॉलिसी डॉक्यूमेंट को पढ़ें. अगर उन्हें कवर किया जाता है, तो वे किस सीमा तक कवर किए जाते हैं और उनसे संबंधित नियम व शर्तें जानें.

6) निषेध

कुछ उपचार/प्रोसीज़र को सभी इंश्योरेंस कंपनियों द्वारा मानक एक्सक्लूज़न(बहिष्करण) माना जा सकता है. इसका मतलब है कि अधिकांश प्लान उन्हें कवर नहीं करेंगे. निम्‍न में से कुछ इसमें शामिल हो सकते हैं:

अधिकांश हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में शामिल कुछ एक्सक्लूज़न के बारे में ऊपर बताया गया है. अपनी पॉलिसी के लिए विशिष्ट एक्सक्लूज़न के लिए, पॉलिसी नियमावली (एक्सक्लूज़न सेक्शन) देखें

7) लैप्स (निष्क्रिय) पॉलिसी के तहत क्लेम

कोई भी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी एक विशिष्ट अवधि यानी एक वर्ष या ऐसे कई वर्षों के लिए मान्य होती है, जिसके लिए प्रीमियम का भुगतान किया गया है. वह निर्दिष्ट अवधि समाप्त हो जाने के बाद, रिन्यूअल प्रीमियम का भुगतान करके पॉलिसी को रिन्यू करना होगा.

अगर आप निर्दिष्ट समय के भीतर रिन्यूअल प्रीमियम का भुगतान नहीं करते हैं, तो पॉलिसी समाप्त हो जाएगी. अगर आप किसी लैप्स पॉलिसी के तहत क्लेम करते हैं, तो इंश्योरेंस कंपनी क्लेम को अस्वीकार कर देगी. इसलिए, अपनी पॉलिसी की समाप्ति तिथि चेक करें और पॉलिसी को ऐक्टिव रखने के लिए समय से पहले या समय पर रिन्यूअल प्रीमियम का भुगतान करें. रिन्यूअल प्रीमियम का भुगतान करने के लिए आपको अपनी पॉलिसी के लिए ऑटो-डेबिट मैंडेट सेट करने की सलाह दी जाती है.

8) जब क्लेम राशि सम अश्योर्ड से अधिक हो

प्रत्येक हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में एक निश्‍चि‍त सम इंश्योर्ड होता है. अगर क्लेम की राशि बाकी बचे सम इंश्योर्ड से अधिक हो (अगर आपने उसी वर्ष में पहले भी क्लेम किए हैं) तो क्या होगा? इंश्योरेंस कंपनी पॉलिसी के नियम और शर्तों के अधीन बचे हुए सम इंश्योर्ड तक के क्लेम को अप्रूव करेगी.

हर साल बढ़ते मेडिकल इन्फ्लेशन या महंगाई को देखते हुए, आपको हर कुछ वर्षों में अपनी हेल्थ इंश्योरेंस कवर राशि को रिव्यू करना चाहिए. मेडिकल इन्फ्लेशन के साथ अपना तालमेल बनाए रखने के लिए अधिक कवर राशि वाली पॉलिसी खरीदें/अपग्रेड करें.

9) इंश्योरेंस कंपनी को समय पर सूचना न देना

अगर आप निर्धारित समय के भीतर हॉस्पिटल में भर्ती होने की सूचना इंश्योरेंस कंपनी को नहीं देते हैं, तो इंश्योरेंस कंपनी आपके कैशलेस ट्रीटमेंट के क्लेम को अस्वीकार कर सकती है. अगर आप प्लान करके हॉस्पिटल में भर्ती होते हैं, तो आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने से पहले ऑथराइज़ेशन मिल सकता है. अगर किसी एक्सीडेंट या अन्य कारण से इमरजेंसी में हॉस्पिटल में भर्ती किया जाता है, तो पॉलिसी की शर्तों के अनुसार, हॉस्पिटल में भर्ती होने के 24 से 48 घंटों के भीतर इंश्योरेंस कंपनी को सूचित करें.

सुनिश्चित करें कि आपका क्लेम स्वीकार हो जाए

हमने उन प्रमुख कारणों को समझ लिया है कि हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकार किए जाते हैं और इससे बचने के लिए आप क्या कर सकते हैं. सुनिश्चित करें कि अपना हेल्थ इंश्योरेंस फॉर्म आप स्‍वयं भरें और सभी जानकारी सही-सही बताएं. पॉलिसी डॉक्यूमेंट प्राप्त होने के बाद, विभिन्न प्रतीक्षा अवधि, नेटवर्क हॉस्पिटल, एक्सक्लूज़न आदि से संबंधित सभी नियम और शर्तें पढ़ें. रिन्यूअल प्रीमियम का भुगतान समय पर करें. हॉस्पिटल में भर्ती होने की स्थिति में, 24 घंटों के भीतर इंश्योरेंस कंपनी को सूचना दें. अगर आप इन सुझावों का पालन करते हैं, तो इस बात की पूरी संभावना है कि आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम स्वीकार किया जाएगा.