बेसिक जानकारियां - रीइम्बर्समेंट और कैशलेस हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम का विवरण

क्या आपने कभी सोचा है कि जब हेल्थ इंश्योरेंस मौजूद नहीं था तो दुनिया कैसी थी? कल्पना करें कि अगर साधारण से मेडिकल ट्रीटमेंट के लिए बहुत अधिक राशि का भुगतान करना पड़े. एक औसत व्यक्ति के लिए, सिर्फ एक मेडिकल डायग्नोसिस उनकी पूरी बचत को खत्‍म कर सकता है और उन्हें भारी कर्ज़ में डुबो सकता है. लेकिन हेल्थ इंश्योरेंस के साथ, आप अधि‍क मूल्य का कवरेज प्राप्त कर सकते हैं. साथ ही, अपनी पसंद के हॉस्पिटल में ट्रीटमेंट करा सकते हैं. कई बार तो, आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने पर कुछ भी भुगतान नहीं करना पड़ता है. तकनीकी रूप से, इन सुविधाओं को क्रमशः रीइम्बर्समेंट और कैशलेस क्लेम प्रक्रिया कहा जाता है और यहां आपको इनके बारे में सब कुछ बताया गया है, जो आपको जानना चाहिए.  

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम - मुख्य बात क्या है? 

जब आप बीमार पड़ते हैं, तो आपको इलाज की आवश्यकता होती है. अगर बीमारी गंभीर है, तो आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने की आवश्यकता हो सकती है, जिससे आपको प्री-सर्जरी लागत से लेकर डॉक्टर और हॉस्पिटल के स्टाफ के शुल्‍क, सर्जरी के दौरान और बाद में इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं, हॉस्पिटल रूम रेंट के शुल्क आदि तक के बहुत अधिक खर्च हो सकते हैं. ये खर्चे बढ़ते रहते हैं.  

अब, अगर आपके पास हेल्थ इंश्योरेंस है, तो आप इन खर्चों को कवर करने के लिए क्लेम कर सकते हैं. इसका सीधा सा मतलब यह है कि आपका इंश्योरर इन खर्चों के लिए उस सीमा तक भुगतान करता है, जिसे 'सम इंश्योर्ड' कहा जाता है, यानी अधिकतम कवरेज राशि. हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस को आमतौर पर दो प्रकार में बांटा जाता है: 

1. रीइम्बर्समेंट क्लेम 

मान लें कि आपको डेंगू बुखार के लिए इलाज की आवश्यकता है. आपका फैमिली डॉक्टर आपसे तुरंत XYZ हॉस्पिटल में भर्ती होने के लिए कहता है. फिर आपको पता चलता है कि आपके डॉक्टर ने जिस हॉस्पिटल का सुझाव दिया है वह आपके इंश्योरर के नेटवर्क का हिस्सा नहीं है. अब, अगर आपके पास हेल्थ इंश्योरेंस है, तो आपको इलाज के खर्च का अग्रिम रूप से भुगतान करना होगा, फिर सारे बिल एकत्र करने होंगे और क्लेम फॉर्म भरना होगा. आपका इंश्योरर आपके क्लेम को रिव्‍यू करता है और सम इंश्योर्ड तक किए गए खर्चों के लिए आपको रीइम्बर्स करता है. 

आसान शब्दों में, रीइम्बर्समेंट क्लेम आपको अपनी पसंद के हॉस्पिटल में ट्रीटमेंट कराने की अनुमति देता है. डिस्चार्ज होने के बाद, आप क्लेम फाइल कर सकते हैं और किए गए खर्चों के लिए रिफंड प्राप्त कर सकते हैं.   

2. कैशलेस क्लेम 

इंश्योरर समझते हैं कि आपके मेडिकल बिल आपके फाइनेंशियल बोझ को बढ़ा सकते हैं. इसलिए, वे एक सुविधा प्रदान करते हैं जिसे कैशलेस क्लेम कहा जाता है. इस हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस के तहत, आपको अपने इंश्योरर के नेटवर्क के हजारों हॉस्पिटल में से किसी एक हॉस्पिटल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है. आपका पसंदीदा हॉस्पिटल भी इस लिस्ट में हो सकता है. कैशलेस मेडिक्लेम प्रोसेस का विकल्प चुनकर, आप ट्रीटमेंट की लागत का अग्रिम भुगतान करने के तनाव से छुटकारा पा सकते हैं. 

कैशलेस क्लेम में, आपके इंश्योरर के प्रतिनिधि सीधे हॉस्पिटल से डील करते हैं और बिलिंग से निपटते हैं. आपको बस इलाज के लिए चुने गए नेटवर्क हॉस्पिटल के बारे में इंश्योरर को सूचित करना होगा. 

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रक्र‍िया - आपको इन चरणों का पालन करना होगा 

अब जबक‍ि हमने रीइम्बर्समेंट और कैशलेस क्लेम प्रोसीज़र की मूल बातें जान ली हैं, तो आइए आपके द्वारा चुने गए मेडिक्लेम प्रोसेस के आधार पर अपनाए जाने वाले चरणों के बारे में जानें. 

रीइम्बर्समेंट क्लेम के लिए 

मेडिकल क्लेम रीइम्बर्समेंट प्रोसेस के चरणों को संक्षेप में नीचे दिए गए अनुसार बताया जा सकता है: 

1. हॉस्पिटल में भर्ती होने के 72 घंटे पहले या 24 घंटों के भीतर (अचानक हॉस्पिटल में भर्ती होने के मामले में) इंश्योरर को सूचित करें, कि आप क्लेम दर्ज करना चाहते हैं. 

2. अपने डॉक्‍टर के सुझावों के अनुसार ट्रीटमेंट प्राप्त करें, मेडिकल बिल का भुगतान करें और हॉस्पिटल से डिस्चार्ज प्राप्त करें.  

3. अपने इंश्योरर की वेबसाइट से क्लेम फॉर्म प्राप्त/डाउनलोड करके क्लेम फाइल करने की प्रक्रिया शुरू करें और सभी अनुरोध किए गए विवरण भरें. 

4. ट्रीटमेंट से जुड़े सभी विशिष्ट डॉक्यूमेंट्स - डायग्नोसिस रिपोर्ट, ओरिजिनल हॉस्पिटल बिल, डिस्चार्ज कार्ड आदि एकत्र करें और उन्हें विधिवत भरे हुए क्लेम फॉर्म के साथ जमा करें. 

5. आपका इंश्योरर आपके क्लेम को सत्यापित करेगा, अगर आवश्यक हुआ तो अधिक डॉक्यूमेंट मांगेगा, और आमतौर पर 21-45 दिनों के भीतर आपके मेडिकल खर्चों के लिए आपको रीइम्बर्स करेगा.   

कैशलेस क्लेम के लिए 

आइए अब कैशलेस हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस के मामले में अपनाए जाने वाले चरणों पर नज़र डालें: 

1. इंश्योरर के नेटवर्क हॉस्पिटल की लिस्ट देखें, और हॉस्पिटल में भर्ती होने के लिए किसी एक को चुनें. अपने इंश्योरर को सूचित करना और पहले से अप्रूवल प्राप्त करना न भूलें. 

2. हॉस्पिटल के इंश्योरेंस डेस्क पर अपना हेल्थ कार्ड/पॉलिसी दिखाएं, प्री-ऑथोराइज़ेशन फॉर्म प्राप्त करें और भरें और भर्ती हो जाएं. 

3. इंश्योरर हॉस्पिटल को एक अप्रूवल लेटर भेजेगा और उनका प्रतिनिधि या थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) हॉस्पिटल के बिल को मैनेज करेगा. 

4. डिस्चार्ज के समय इंश्योरर से दोबारा संपर्क करें. उनके प्रतिनिधि बिलिंग औपचारिकताओं को पूरा करेंगे और सम इंश्योर्ड राशि तक के बिल का भुगतान करेंगे. 

5. हॉस्पिटल से डिस्चार्ज हो जाएं, हॉस्पिटल में भर्ती होने से पहले और बाद के बिल एकत्र करें और रीइम्बर्समेंट क्लेम फाइल करें.  

याद रखने योग्य बातें 

• आप प्‍लान किए गए और अचानक हॉस्पिटलाइज़ेशन के लिए रीइम्बर्समेंट और कैशलेस क्लेम प्रोसीज़र का पालन कर सकते हैं. 

• प्लान किए गए हॉस्पिटलाइज़ेशन के मामले में, आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने से कम से कम 48-72 घंटे पहले इंश्योरर को सूचित करना चाहिए. 

• अचानक हॉस्पिटलाइज़ेशन के लिए, आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने के 24-48 घंटों के भीतर जल्द से जल्द इंश्योरर को सूचित करना होगा. 

• अचानक हॉस्पिटल में भर्ती होने के दौरान हॉस्पिटल आपसे सिक्योरिटी डिपॉज़िट राशि जमा करने के लिए कह सकते हैं, भले ही आपने नेटवर्क हॉस्पिटल चुना हो. यह राशि डिस्चार्ज होने पर रिफंड या एडजस्ट कर दी जाएगी. 

• आपके द्वारा चुने गए हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस के बावजूद, आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों के लिए रीइम्बर्समेंट क्लेम फाइल करना होगा. 

रीइम्बर्समेंट और कैशलेस क्लेम प्रक्र‍िया - कौन सी बेहतर है? 

आपको कैशलेस क्लेम या हेल्थ इंश्योरेंस रीइम्बर्समेंट प्रक्रिया चुननी चाहिए या नहीं, यह विभिन्न कारकों पर निर्भर करता है.  

• स्थिति के अनुसार 

मेडिकल एमरजेंसी के दौरान, आप अपने आस-पास के हॉस्पिटल चुनना चाहेंगे. अगर कोई नेटवर्क हॉस्पिटल उपलब्ध है, तो आप उसे चुन सकते हैं और कैशलेस क्लेम का लाभ प्राप्‍त कर सकते हैं. अगर नहीं है, और आप समय बर्बाद नहीं कर सकते हैं, तो बेहतर होगा कि आप अपने नज़दीकी हॉस्पिटल में जाएं, ट्रीटमेंट लें और बाद में रीइम्बर्समेंट क्लेम फाइल करें. 

• आपका सामर्थ्य  

अगर आपके आस-पास के हॉस्पिटल में ट्रीटमेंट के अधिक पैसे लिए जाते हैं, जो आपकी पॉलिसी की सम इंश्योर्ड राशि से अधिक हो सकती है, तो आप ऐसे किसी अन्य हॉस्पिटल पर विचार कर सकते हैं जहां खर्चा कम होगा. यह रीइम्बर्समेंट और कैशलेस क्लेम प्रक्रियाओं दोनों पर लागू होता है, क्योंकि दोनों ही मामलों में, आपको अतिरिक्त लागत का भुगतान अपने पास से करना होगा. 

• आपकी प्राथमिकता 

आपकी प्राथमिकताएं आम तौर पर प्लान कर हॉस्पिटल में भर्ती होने के दौरान काम आती हैं जहां इलाज के लिए हॉस्पिटल चुनने के लिए आपके पास आम तौर पर कुछ दिन होते हैं. अगर आप किसी विशिष्ट हॉस्पिटल में इलाज करवाना चाहते हैं, और अगर आपका पसंदीदा हॉस्पिटल इंश्योरर के नेटवर्क में नहीं है, तो आप मेडिक्लेम रीइम्बर्समेंट प्रोसेस चुन सकते हैं. अगर यह है, तो आप कैशलेस मेडिक्लेम प्रोसेस का विकल्प चुन सकते हैं. 

मणिपाल सिग्ना हेल्थ इंश्योरेंस - हम शुरुआत से ही हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस को आसान बनाते रहे हैं 

मणिपाल सिग्ना हेल्थ इंश्योरेंस में, हम ग्राहक-प्रथम दृष्टिकोण का पालन करते हैं. यह हमारे उन सभी आवश्यक कदमों से स्पष्ट होता है, जो हम यह सुनिश्चित करने के लिए उठाते हैं कि आप एक आसान और सुव्यवस्थित क्लेम फाइल प्रक्रिया का लाभ ले पाएं. आप कैशलेस और रीइम्बर्समेंट, दोनों तरह के क्लेम दर्ज कर सकते हैं और अपने डॉक्यूमेंट्स भी ऑनलाइन जमा कर सकते हैं. इसके अलावा, हम आपकी विभिन्‍न प्रकार की कवरेज आवश्यकताओं और बजट के अनुरूप कई हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी ऑफर करते हैं. 

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रीइम्बर्समेंट और कैशलेस क्लेम प्रक्र‍िया - अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न 

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम क्या है?  

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम एक ऐसी प्रक्रिया है जिसका पालन आपको अपनी हेल्थ पॉलिसी को भुनाने के समय करना होगा. इस प्रक्रिया के तहत, आपको आमतौर पर क्लेम फाइल करने, आवश्यक ट्रीटमेंट लेने की, अपनी इच्छा के बारे में अपने इंश्योरर को सूचित करना होगा, और आवश्यक डॉक्यूमेंट्स के साथ विधिवत भरा हुआ क्लेम फॉर्म जमा करना होगा.  

विभिन्न हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस क्या हैं? 

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रक्रियाओं को व्यापक रूप से दो प्रकार में बांटा जाता है - रीइम्बर्समेंट क्लेम और कैशलेस क्लेम. पहले वाले में, आपको मेडिकल खर्चों को पहले वहन करना होगा और बाद में रीइम्बर्समेंट के लिए फाइल करना होगा. वहीं, दूसरे में, आप किसी भी नेटवर्क हॉस्पिटल में कैशलेस आधार पर भर्ती हो सकते हैं.  

इंश्योरर को रीइम्बर्समेंट और कैशलेस क्लेम सेटल करने में कितना समय लगता है? 

इंश्योरर को रीइम्बर्समेंट क्लेम सेटल करने में आमतौर पर 21-45 दिन लगते हैं. वे कैशलेस क्लेम को किश्‍तों में सेटल करते हैं, और प्रत्येक ट्रांज़ैक्शन के बाद 2 घंटे का समय लगता है. 

मैंने कैशलेस क्लेम का विकल्प चुना है. अगर मेरे मेडिकल खर्च सम इंश्योर्ड से अधिक हो जाएं तो क्या होगा? 

अगर कैशलेस क्लेम के बाद आपका मेडिकल खर्च सम इंश्योर्ड राशि से अधिक हो जाता है, तो आपको लागत स्वयं वहन करनी होगी और हॉस्पिटल से डिस्चार्ज होने से पहले बिल का भुगतान करना होगा. 

अगर मैं कैशलेस क्लेम का विकल्प चुनता/चुनती हूं, तो मुझे कौन से डॉक्यूमेंट्स प्रदान करने होंगे? 

अगर आप कैशलेस क्लेम का विकल्प चुनते हैं, तो आपको अपने इंश्योरर द्वारा पॉलिसी खरीदते समय प्रदान किए गए हेल्थ कार्ड को दिखाना होगा. आप अपनी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी की एक कॉपी भी प्रदान कर सकते हैं.